Como antecedentes previos a la evaluación clínica de la cefalea debe considerarse una clasificación operativa de esta patología que las divide en funcionales(primarias o benignas) que incluyen la migraña,la cefalea en acúmulos (cluster), hemicranea paroxística crónica y la tipo-tensional; y en orgánicas, dentro de las cuales se consideran los procesos expansivos cerebrales, hidrocéfalo , hemorragias cerebrales, meníngitis,arteritis y patologías oculares, sinusales , óticas o dentarios.
El diagnóstico de la cefalea se basa en una cuidadosa y detallada historia clínica ,pues el examen físico es habitualmente normal. Los exámenes complementarios como electroencefalograma, tomografía axial computarizada de cerebro, resonancia nuclear magnética de cerebro y SPECT no son fundamentales en el diagnóstico, excepto en los pocos casos en que se sospecha una lesión orgánica, como un tumor cerebral,
hemorragia subaracnoidea u otra lesión similar .Frente a un paciente con cefalea cuanto menor sea la calidad de la anamnesis mucho mayor será la posibilidad de errar el diagnóstico..
La historia clínica debe considerar ,al menos ,los siguientes datos :
(1) edad de comienzo,(2) tiempo de evolución, (3) frecuencia y duración, (4) localización , (5) carácter, (6) momento y forma de inicio (7)intensidad , (8) factores precipitantes , (9) factores de agravación y de alivio ,(10) síntomas asociados (11) los tratamientos previos (12) historia familiar de cefalea .
1.-Edad de comienzo:
La cefaleas que se inician sobre los 40 años pueden corresponder a causas orgánicas y requieren un estudio detallado.Sobre los 55 años deberá estudiarse una arteritis de la temporal.
2.-Inicio y tiempo de evolución:
El inicio y el tiempo de evolución es un parámetro muy importante para determinar si la cefalea corresponde a una enfermedad neurológica grave. El comienzo agudo asociado a compromiso de la vigilancia o a signos neurológicos focales orienta a una hemorragia subaracnoídea espontánea o una meningitis aguda.La evolución crónica de una cefalea por más de 5 años generalmente correspondea cefaleas funcionales benignas ya sean vasculares y/o tipo-tensional.La cefalea subaguda de semanas o meses obedece a una causa banal , como una sinusitis, aunque puede tener un origen más complejo como un hematoma subdural o un tumor cerebral.
3.-Frecuencia y duración:
La duración y frecuencia de cada episodio de cefalea permiten precisar el perfil temporal, que es determinante para el diagnóstico de cefalea recurrente, donde deben considerarse la migraña , la cefalea en racimos , la neuralgia del trigémino y la cefalea tensional.En la migraña , la crisis dura de unas pocas horas hasta varios días , seguida de un periodo libre de dolor.Se diferencia de la cefalea tipo-tensional en que mantiene un dolor basal. Hay una forma de cefalea llamada mixta o combinada ,que mezcla estas características.
4.-Localización:
La migraña es unilateral en el 70% de los pacientes.La cefalea en racimos y la neuralgia del trigémino son siempre unilaterales.La cefalea tipo-tensional es habitualmente bilateral, aunque puede ser ocasionalmente unilateral, especialmente cuando se asocia a migraña.
5.-Carácter:
El carácter de la cefalea en la migraña puede ser pulsátil o constante, pero generalmente es pulsátil cuando su intensidad aumenta. La cefalea tensional es continua , carácter que se presenta también en cefaleas orgánicas secundarias a un proceso expansivo cerebral.
6.-Momento y forma de inicio:
La cefalea puede iniciarse durante la mañana como ocurre en la migraña, en la tarde como en la cefalea tensional o al despertar como sucede en la hipertensión endocraneana .
7.-Intensidad:
La intensidad rara vez tiene un valor diagnóstico, pero debe precisarse en una escala de 1 a 10; pues, es útil para seguir la evolución del paciente , ya sea en forma espontanea o después de una terapia.
La intensidad de la cefalea puede graduarse según el impacto que produzca en las actividades habituales que realiza el paciente.Será leve si no altera las actividades ; mediana si las dificulta parcialmente y severa si las impide.
8.-Factores desencadenantes:
Los factores desencadenantes o precipitantes, a veces , pueden ser identificados por el paciente.
La cefalea puede empeorarse con la tos , sonarse o el esfuerzo, lo que se asocia a dilatación o desplazamiento de los vasos cerebrales.La respuesta al alcohol es de utilidad, pues habitualmente empeora las cefaleas crónicas vasculares y mejora las cefaleas tipo-tensional..El chocolate , queso, café pueden gatillar una migraña..El stress desencadena migraña y cefalea tensional.La menstruación ,los trastornos hormonales(estrógenos/ andrógenos), las tabletas anticonceptivas pueden desencadenar o agravar la migraña.
9.-Factores de alivio:
Factores de alivio como el reposo calman la migraña y la cefalea orgánica ,pero agravan la cefalea en racimos.
La oscuridad y el silencio alivian la migraña .La compresión temporal lo hacen con la migraña y la cefalea en racimos. El embarazo mejora la migraña.
10.-Síntomas asociados:
Los síntomas asociados pueden ser gastrointestinales , como, nauseas, vómitos ,diarreas, dolor abdominal que se presentan junto a la fotofobia frecuentemente en la migraña, aunque pueden aparecer en cefaleas severas de otras etiologías.
Los síntomas neurológicos focales pueden observarse en las cefaleas orgánicas , pero son frecuentes como manifestación de aura de una migraña.
El sindrome de Horner ipsilateral a la cefalea se observa en el "cluster" y ocasionalmente en la migraña.
11.-Tratamientos previos:
Es extremadamente útil determinar el tiempo y las dosis de analgésicos y/o ergotamínicos que el paciente está utilizando, pues su uso excesivo producen cefalea de rebote.
Se deben investigar terapias asociadas como vasodilatadores , fármacos hipocolesterolémicos o algunos antidepresivos ,como la fluoxetina que pueden inducir cefalea.
12.-Historia familiar:
La migraña y la cefalea tipo-tensión habitualmente presentan historia familiar, aunque el cluster también puede presentarlo.
Se realizará a continuación un examen físico completo que incluye un examen físico general, en que se registren los signos vitales, especialmente la temperatura. Ocasionalmente se solicitan evaluaciones neurológicas a pacientes con cefalea cuya causa obedece a un cuadro infeccioso como una tifoídea o una amigdalitis aguda.
En el examen de cráneo, deben precisarse puntos dolorosos, aumentos de volumen y evidencias de trauma.
Se realizará un examen neurológico completo que precise el estado mental del enfermo . Un paciente que da una historia clínica coherente y detallada es probable que esté normal.
Con el objeto de descartar hipertensión endocraneana o irritación meníngea se debe realizar un fondo de ojo en busca de papiledema y explorar signos meníngeos.
En el examen de los nervios craneanos se observará la reactividad , simetría y tamaño de las pupilas, la actividad motora facial y la existencia de diplopia o nistagmus.
Explorar fuerza, reflejos osteotendíneos y coordinación..
Si todo lo anterior es normal la cefalea será planteada como funcional descartándose la causa orgánica.
Examenes complementarios.
Cuando la historia clínica y/o el examen físico sugieren un padecimiento orgánico , los exámenes complementarios son obligatorios. Los principales son:
-Hemograma y VHS. Es de gran ayuda cuando la cefalea es consecuencia de una enfermedad sistémica , infecciosa o meningea.En un paciente de más de 55 años la VHS ayuda a excluir la arteritis de la temporal.
-Radiografía de cráneo, tomografía axial computarizada de cerebro(TAC) y resonancia nuclear magnética de cerebro(RNM) son otros elementos de ayuda diagnóstica. De estos ,el TAC es el método de elección, ya que permite descartar un tumor cerebral , hidrocefalia y hematomas traumáticos o por ruptura vascular.
La punción lumbar se utiliza cuando se sospecha meningitis y hemorragia subaracnoidea, y en enfermedades en que el TAC de cerebro puede ser normal, incluso en el 20% de la última patología mencionada.
